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20/01/2012 ORE 16,30 – 20,30
POLITICHE SANITARIE
A cura di Patrizia Lionti
Venerdì
20 gennaio, si è svolta a Giarre la prima lezione della
“Scuola di democrazia”, interessante iniziativa organizzata
dalla Fondazione Nuovo Mezzogiorno. Si è parlato di
Politiche Sanitarie, con il prezioso contributo di due
tecnici d’eccellenza, quali il prof. Calogero Guccio e il
dott. Salvo Calì.
Lo sviluppo essenzialmente dinamico della lezione ha
consentito un proficuo confronto tra relatori e platea, sì
da risultare duplicemente apprezzabile, sia per ciò che
concerne l’aspetto formativo ed istruttivo che sotto il
profilo relazionale e di scambio.
Ha introdotto il tema il prof. Guccio, ponendo il
quesito : “Come conciliare crisi fiscale con welfare?”
L’Europa parte da una generalizzata condizione di grande
discriminazione sociale, cui è seguita una risposta
differenziata dei vari Paesi. La necessità di un sistema di
benessere sociale garantito nasce principalmente dalla
spinta di gruppi sociali che rivendicano condizioni di vita
o lavorative migliori. La risposta dei Paesi europei - si
diceva - non è stata unitaria e ciascuno di essi si è dotato
di sistemi di welfare profondamente diversi. Alcuni sistemi
di diritto sono caratterizzati da un’universalità tale da
garantire diritti a tutti i cittadini, senza
discriminazione, “dalla culla alla tomba”,
traducibili, ad esempio, nell’accesso a tutti al sistema
d’istruzione, al sistema sanitario ed al sistema di
previdenza sociale. Per ciò che concerne il sistema
sanitario, l’Italia si è dotata di una Carta Costituzionale
profondamente intrisa di tali diritti di cittadinanza, ma
fino al 1978, e dunque prima dell'istituzione del Servizio
Sanitario Nazionale, il nostro sistema prevedeva che il
diritto alla tutela della salute fosse correlato non
all'essere cittadino ma all'essere lavoratore (o suo
familiare). Il sistema sanitario italiano, infatti, era
basato su numerosi enti mutualistici e ciascun ente era
competente per una determinata categoria di lavoratori che,
con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti
allo stesso ed, in questo modo, fruivano dell'assicurazione
sanitaria per provvedere alle cure mediche ed ospedaliere,
finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori
e dai loro datori di lavoro. Pertanto, vi erano casi di
mancata copertura, nonchè sperequazioni tra gli stessi
assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni
assicurate dalle varie casse mutue. La soppressione, negli
anni ’70, del sistema mutualistico e l’istituzione del
Servizio Sanitario Nazionale, affiancato dalla costituzione
di un sistema di tassazione universalistico, basato sulla
dichiarazione del soggetto, hanno rappresentato il fattore
motore della possibilità di avere indistintamente accesso ai
diritti. Oggi, però, tale sistema di welfare è profondamente
in crisi. Un primo motivo è legato alla crisi della società
attuale, in quanto non sussistono più fattori universali di
aggregazione compatta di rivendicazione. Prima, infatti, ci
si aggregava per sostenere ragioni di lavoro, oggi invece,
l’aggregazione si è spostata su altri versanti ed un fattore
fortemente aggregativo, ad esempio, è rappresentato
dall’età, come dimostra inequivocabilmente il veto ad
ingerenze sulle pensioni imposto da una categoria compatta
come quella dei pensionati. Ciò deriva dal fatto che
maggiore è la dimensione del gruppo d’interesse (gli anziani
rappresentano circa il 35% della popolazione italiana),
tanto più incisiva sarà, proporzionalmente, la forza di quel
segmento nell’indirizzare le politiche nazionali. Nel corso
degli anni, l’Italia ha operato su diversi ambiti
d’intervento, quali i bisogni temporanei (maternità,
infortuni), quelli permanenti (pensionistici, assistenziali
per disabilità) e la formazione. Le politiche attuate più
incisivamente sono state quelle a sostegno prevalentemente
dei bisogni permanenti. Grande merito va attribuito,
indubbiamente, agli interventi dei primi Governi della fine
dell’800, sul sistema di formazione primario per arginare il
diffuso analfabetismo del tempo. Siamo, invece, arrivati
tardi in altri ambiti, con un diritto universalistico
sufficientemente soddisfacente solo alla fine degli anni
Settanta. Problematiche evidenti si delineano anche sul
fronte dell’assistenza sociale, in quanto il sistema di
“welfare di prossimità”, lasciato alla competenza delle
comunità locali, ha condotto ad una geografia italiana del
welfare nettamente disomogenea. Probabilmente, la causa di
ciò va ricercata in una differente capacità aggregativa già
riscontrabile nel Rinascimento, ove i Comuni costituirono
nel Settentrione un importante luogo di aggregazione che,
invece, nel Mezzogiorno non attecchì. A partire da allora
cominciò a delinearsi quel netto divario tra Nord e Sud,
riscontrabile tutt’oggi (ad esempio, Bologna copre il 37%
dei posti per asili-nido, Reggio Calabria solo il 2%). Altro
motivo di crisi è legato all’impennata della spesa pubblica
a livelli insostenibili, con un deficit sempre più gravoso.
Per uscire da tale condizione, la possibilità di aumentare
la tassazione, a fronte di imposte già troppo elevate, è
certamente impraticabile, per cui lo Stato dovrà
necessariamente ridurre le spese. Oggi ci troviamo ad un
bivio che pone l’Italia nella contingenza di dover superare
tale situazione di deficit. Il migliore margine di
intervento lo si potrebbe ottenere operando sulla
crescita, in quanto, non trattandosi di qualcosa già
esistente, delle cui risorse si siano saldamente appropriate
precise categorie, un intervento politico di destinazione e
distribuzione, risulterebbe, fuor di dubbio, più facilmente
realizzabile, in quanto non soppressivo di diritti già
acqisiti e consolidati. Altro ambito di intervento sarebbe
il recupero dell’evasione fiscale permanente, ma operando in
tale direzione, non va sottovalutato il cosiddetto “deserto
economico ” del Mezzogiorno, caratterizzato da
numerosissime imprese sommerse. A fronte di tali
considerazioni, occorre operare, dunque, una revisione
sistematica della spesa pubblica che sia di “fine tuning”
, intervenendo con la precisione di un bisturi. La
domanda che ci si pone è: “con minori risorse, sarà
possibile comunque garantire i diritti sociali alle future
generazioni?”. Da qui, la necessità di operare scelte
oculate.
Dove il welfare mostra con evidenza la sua fragilità è nel
settore sanitario. In Italia, infatti, dalla metà degli anni
Novanta, un quarto della spesa sanitaria è a carico delle
famiglie e, considerato che chi spende per la sanità, è un
soggetto gravato da problemi di salute, siamo di fronte ad
una evidente infrazione dei principi basilari del welfare.
Il successivo intervento del dott. Calì, chiarisce
che in Italia, nell’ambito della spesa di welfare, quella
sanitaria non è tra le più alte (costituisce il 7% della
spesa e raggiunge il 9%, sommando anche la sanità privata).
Si tratta di una spesa marcatamente sbilanciata sui sistemi
permanenti, dunque, paradossalmente, si spende di più per la
previdenza che spende meno in sanità e di meno per la
popolazione che nella sanità, invece, spende di più. Va
detto, però, che il nostro sistema sanitario è, comunque,
considerato tra i migliori, in quanto la fiscalità generale
e l’universalità del sistema, garantiscono una buona
risposta alle esigenze dei cittadini.
Nel corso degli ultimi anni, la tecnologia ha profondamente
modificato il sistema sanitario. Si pensi che nel ’78 il
numero dei posti letto era di 10 per 1000 abitanti, mentre
oggi, il sistema sanitario offre una media di 3 posti letto
per 1000 abitanti. Va precisato che, se da un lato, oggi c’è
certamente una maggiore longevità che dovrebbe aumentare la
richiesta di posti letto, è evidente che la medicina si è
profondamente modificata ed evoluta, per cui i tempi di
degenza sono stati minimizzati grazie allo sviluppo
tecnologico, tant’è che molti interventi sono eseguiti in
day hospital o a livello ambulatoriale. Anche la diagnosi,
sempre più spesso, è resa in tempo reale. Nel 1992 è stato
introdotto il sistema DRG (Diagnosis-related group) che
permette di classificare tutti i pazienti dimessi da un
ospedale, ricoverati sia in regime ordinario che in day
hospital, in gruppi omogenei per assorbimento di risorse
impegnate. Tale aspetto consente di quantificare
economicamente l’assorbimento di risorse e, quindi, di
remunerare ciascun episodio di ricovero. Finalità di tale
sistema è quella di controllare e contenere la spesa
sanitaria e di sfruttare al meglio la disponibilità dei
posti letto, raggiungendo un livello di efficienza
eccellente. La suddetta riduzione dei posti letto ha,
inevitabilmente, condotto alla necessità di chiudere diversi
presidi ospedalieri rivelatisi “inutili” anche perché
le nuove tecnologie hanno costi elevati e non possono,
pertanto, essere allocate ovunque indiscriminatamente, a
fronte della necessità di metterle in funzione a massimo
regime per recuperarne gli ingenti costi.
Per realizzare tale riorganizzazione della rete ospedaliera,
occorre procedere su cinque livelli:
1)
Emergenza. Se si desertifica il territorio,
occorre potenziare i collegamenti viari ed i trasporti,
dotandosi di un adeguato numero di ambulanze medicalizzate,
con a bordo medici specializzati per stabilizzare il
paziente. A tal proposito, va rilevato un grave deficit di
medici specializzati nell’emergenza, cui si sta tentando di
ovviare istituendo appositi master di formazione medica in
tale ambito.
2)
Prevenzione. Si pensi alla prevenzione dei
tumori ed al piano delle vaccinazioni, anche se in tale
ultimo ambito, oggi, l’autonomia della quale godono le
Regioni sta arrecando gravi disomogeneità territoriali, con
la conseguente, dannosa, vanificazione di taluni importanti
risultati ottenuti nella debellazione di svariate malattie.
3)
Cronicità. Occorre far fronte alla sempre
maggiore domanda di pazienti cronici, sopperendo alla
riduzione del numero dei presidi ospedalieri dislocati sul
territorio, attraverso Pta, Rsa ed hospice.
4)
Cure primarie.
5)
Riabilitazione.
Altro fronte sul quale procedere nella riorganizzazione del
sistema sanitario è l’opportunità, per determinati servizi,
di prescindere dalla struttura ospedaliera in quanto tale e
puntare sull’organizzazione del servizio, potenziando
l’assistenza infermieristica a casa.
Nell’elaborazione concreta del piano di rimodulazione, la
mediazione politica risulta essere estremamente importante
per mantenere quel fondamentale contatto con la società e le
sue esigenze che verrebbe meno se si procedesse con un
approccio esclusivamente tecnico. A tal proposito, a fronte
delle chiarissime delucidazioni fornite dal dott. Calì, va
rilevato che, probabilmente, nelle diverse realtà
territoriali, non sempre l’organigramma politico ha saputo
dare risposte appropriate ed equilibrate.
Un altro aspetto sottolineato dal dott. Calì è quello
relativo alla figura del medico di famiglia che, nel
sistema di convenzioni del ’78, faceva una medicina
cosiddetta “di attesa” basata, appunto, sull’attesa
da parte del medico dell’evento che richiedeva il suo
intervento. Oggi, con l’invecchiamento della popolazione, il
medico di famiglia fa medicina “di iniziativa”, che
si estrinseca attraverso lo sforzo lavorativo di un’offerta
proattiva da parte del medico nei confronti della
popolazione sanitaria. Risulta fortemente anacronistico il
sistema di convenzioni dei medici di famiglia, tutt’ora in
vigore, che è esterno al sistema dell’azienda ospedaliera.
Occorrerebbe, a tal proposito, l’elaborazione di un sistema
unitario di disciplina di tutti i medici.
A fronte della già esaminata questione relativa alla
diminuzione del numero dei posti letto, dal momento in cui
la domanda è nettamente superiore rispetto alla possibilità
di offerta, occorre creare una organizzazione della domanda,
che venga selezionata sulla base della criticità, per poter
rispondere con una seria e precisa organizzazione
dell’offerta.
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